知悉保险条款关注除外责任之既往症

时间：2021-07-11

　　【案例简介】

　　2019年1月，客户林某投保某保险公司住院医疗保险，2019年7月，林某因“发现咳痰9月余，发现肺部肿块8月余”入院治疗，后于2020年1月申请理赔，保险公司以除外责任之既往症（投保前已经确诊）拒付。

　　【案例分析】

　　保险公司调查核实住院情况，发现被保险人2018-2019年间多次在某三甲医院住院治疗，且已经明确诊断肺腺癌，属于保险的除外责任，故保险公司以除外责任之既往症拒付处理。

　　【风险提示】

　　保险除外责任不属于赔付范围，其中既往症出险是最为常见除外责任。既往症除外责任并非仅单指案件中已经确诊的投保前疾病，而是被保险人在合同生效日之前已患的已知的或其应该知道的有关疾病或症状，既往症通常有以下情况：

　　1、本合同生效前，医生已有明确诊断，长期治疗未间断。

　　2、本合同生效前，医生已有明确诊断，治疗后症状未完全消失，有间断用药情况。

　　3、本合同生效前发生，未经医生诊断和治疗，但症状明显且持续存在，以普通人医学常识应当知晓。

知悉保险条款 关注除外责任之既往症